Daily Symptoms Survey for Guest

Name:

Mobile No.

Sex:

Age:

Home Address:

Company Address:

1. Lagyan ng tsek ang mga nararamdamang sitwasyon ngayon

lagnat

ubo

masakit na lalamunan

nawalan ng pang amoy

diarrhea

Iba pang sintomas:

  *ilagay kung ilang araw


2. Kayo po ba ay bumiyahe sa ibang lugar?

Yes

No

  kung oo, saan?


3. Lagyan ng tsek kung ikaw ay kabilang sa sumusunod:

Nagtatrabaho sa lugar na may mga positibong kaso ng Covid-19?

  kung oo, saan?


4. Lagyan ng tsek kung ikaw ay kabilang sa sumusunod:

Nagpunta sa lugar na may mga positibong kaso ng Covid-19?

  kung oo, saan?


5. REASON FOR COMING

WORKING

VISITING

  If visiting, what to do?